ينزلق عامل على بقعة زيت بالقرب من خط إنتاج. هذه المرة يتمكن من استعادة توازنه ولا يحدث أي شيء. في الأسبوع الموالي، يسقط عامل آخر في المكان نفسه ويصاب بكسر في المعصم. بين الحدثين كانت هناك إشارة، وفرصة للتدخل، وسبب ينتظر المعالجة. يوجد البند 10.2 من المواصفة ISO 45001:2018 تحديدا لكي تؤدي هذه الإشارة الأولى إلى رد فعل، وتحقيق، وإزالة للسبب، قبل وقوع الحادث الخطير. وهذا هو جوهر التحسين في مجال الصحة والسلامة المهنية: التعلم مما يقع حتى لا يتكرر.
الحادث والحادث الوشيك وعدم المطابقة: التمييز من أجل معالجة أفضل
للمصطلحات أهميتها، لأنها هي التي تحدد المعالجة الصحيحة. تعتمد المواصفة ثلاثة مفاهيم متكاملة.
الحادث هو واقعة مرتبطة بالعمل أو حدثت خلال العمل، أدت أو كان يمكن أن تؤدي إلى ضرر بالصحة. وهذا التعريف واسع عن قصد: فهو يشمل في آن واحد الحادث المصحوب بإصابة والواقعة التي لا تخلف أي أذى بدني.
الحادث الوشيك (أو الحادث دون ضرر) هو حادث لم يتسبب في أي إصابة أو ضرر بالصحة، لكنه كان يمكن أن يفعل ذلك. فبقعة الزيت التي لم يسقط عليها أحد بعد، والجسم الذي يسقط بجانب عامل، والتشغيل غير المقصود لآلة دون وجود عامل بالقرب منها: كلها تكرارات لحادث مقبل. إن معالجة الحوادث الوشيكة بالجدية نفسها التي تعالج بها الحوادث الفعلية هي أحد ردود الفعل التي تميز منظمة ناضجة.
عدم المطابقة هو عدم احترام أحد المتطلبات: قاعدة داخلية، أو متطلب قانوني، أو ترتيب من ترتيبات نظام الإدارة. فمطفأة حريق غير مراقبة، وإجراء إغلاق وتأمين غير مطبق، وتكوين إلزامي غير منجز، كلها حالات عدم مطابقة. وليست كل حالات عدم المطابقة تتسبب في حادث، لكن كثيرا من الحوادث تجد أصلها في حالة عدم مطابقة تركت دون استجابة. وترتكز هذه الصلة بين المتطلب والخطر والواقعة مباشرة على عمل تحديد الأخطار وتقييم المخاطر (IPER) المنجز في مرحلة سابقة.
ما يتطلبه البند 10.2
يطلب البند 10.2 من المنظمة أن تنشئ وتنفذ وتحافظ على عمليات للاستجابة للحوادث وحالات عدم المطابقة. ويحدد تسلسلها المنطقي.
- الاستجابة في الوقت المناسب. اتخاذ تدابير للتحكم في الوضع وتصحيحه، ومواجهة العواقب، لا سيما في مجال الصحة والسلامة.
- تقييم الحاجة إلى إجراء تصحيحي. تحديد أسباب الحادث أو عدم المطابقة، بمشاركة العاملين وسائر الأطراف المعنية ذات الصلة، حتى لا يتكرر أو لا يقع في مكان آخر.
- البحث عما إذا كانت هناك وقائع مماثلة أو يمكن أن تقع في أوضاع أخرى.
- تنفيذ الإجراءات اللازمة، مع احترام تراتبية تدابير الوقاية وإدارة التغيير.
- تقييم المخاطر المرتبطة بالصحة والسلامة المهنية قبل أي إجراء، عند الاقتضاء.
- مراجعة فعالية أي إجراء تصحيحي منفذ.
- تحديث المخاطر والفرص عند الحاجة المحددة أثناء التخطيط، وكذا نظام الإدارة نفسه.
وتطلب المواصفة أخيرا الاحتفاظ بمعلومات موثقة حول طبيعة الحوادث وحالات عدم المطابقة، والإجراءات المتخذة، ونتائج أي إجراء تصحيحي، بما في ذلك فعاليته. وهذه القابلية للتتبع هي ما سيفحصه المدقق، وما يغذي مراجعة الإدارة. ويأخذ هذا كله معناه الكامل في إطار نظام لإدارة الصحة والسلامة المهنية مبني وفق المواصفة ISO 45001، حيث لا يكون التحسين المستمر شعارا بل آلية موثقة.
إجراء تحقيق: من الواقعة إلى الأسباب الجذرية
الإغراء، بعد وقوع حادث، هو الاكتفاء بالسبب المباشر: العامل لم يرتد قفازيه، والقطعة لم توضع في مكانها الصحيح. وهذا ضروري لكنه غير كاف. فالتحقيق الجيد يبحث عن الأسباب الجذرية، أي الإخفاقات التنظيمية والتقنية والبشرية التي جعلت الواقعة ممكنة.
ينتظم مسار تحقيق متين في مراحل واضحة.
- التأمين والحفظ. تقديم الإسعاف، والتحكم في الخطر المتبقي، ثم قدر الإمكان الحفاظ على مسرح الواقعة والأدلة (حالة الآلة، ومعدات الوقاية الفردية، والشهادات الآنية).
- جمع الوقائع. ما الذي حدث، ومتى، وأين، وفي أي ظروف. ويجري الفصل بدقة بين الوقائع والتأويلات والأحكام.
- تحليل الأسباب. تساعد مناهج مجربة على هيكلة التفكير: منهجية الأسباب الخمسة لتتبع السلسلة السببية، ومخطط الأسباب والآثار (إيشيكاوا) لاستكشاف عائلات الأسباب (المنهج، واليد العاملة، والمعدات، والبيئة، والإدارة)، أو شجرة الأسباب المعتمدة في الوقاية من حوادث الشغل.
- تحديد العوامل التنظيمية. عبء العمل، والصيانة المؤجلة، والإجراء غير القابل للتطبيق عمليا، وغياب التكوين، وضعف التواصل. وهنا غالبا ما تختبئ الروافع المستدامة.
وتشدد المواصفة على نقطة غير قابلة للتفاوض: مشاركة العاملين. فهم من يعرفون العمل الفعلي، والفارق بين الإجراء المكتوب والممارسة اليومية. والتحقيق الذي يجرى دون العاملين المعنيين يفوت الأسباب الأكثر فائدة. وفي المغرب، تنسجم هذه المشاركة بشكل طبيعي مع لجنة السلامة وحفظ الصحة المنصوص عليها في مدونة الشغل (القانون 65-99، الأحكام المتعلقة بحفظ الصحة والسلامة)، وهي هيئة يُدرس فيها تحليل الحوادث والمخاطر بشكل جماعي، ومع طبيب الشغل الذي تعد نظرته إلى الأضرار الصحية ثمينة.
من التصحيح إلى الإجراء التصحيحي
كثيرا ما يخلط بين هذين المفهومين، وهذا الخلط هو السبب الأول في تكرار الحوادث.
يعالج التصحيح الأثر، هنا والآن: مسح بقعة الزيت، واستبدال المطفأة، وعلاج المصاب، وإيقاف الآلة. وهو لا غنى عنه وعاجل، لكنه لا يقول شيئا عن السبب.
أما الإجراء التصحيحي فيعالج السبب حتى لا تتكرر الواقعة: تحديد تسرب الزيت وإصلاحه، ومراجعة خطة صيانة الآلة، وتعديل تخطيط محطة العمل، وتصحيح الإجراء، وتكوين الفرق. وهذا الإجراء هو ما يعني البند 10.2، لأنه هو الذي يكسر حلقة التكرار.
يحترم الإجراء التصحيحي الجيد تراتبية تدابير الوقاية: إزالة الخطر، أو استبداله، أو وضع وسائل حماية جماعية، أو تنظيم العمل، وعدم اللجوء إلى معدات الوقاية الفردية إلا كملاذ أخير. فالإجراء الذي يقتصر على التذكير بالتعليمة أو توزيع معدة وقاية فردية إضافية، دون المساس بالمصدر، يظل هشا. وينبغي أن يكون لكل إجراء تصحيحي مسؤول، وأجل، ومعيار للتحقق، وإلا بقي مجرد نية.
بمجرد تنفيذ الإجراء، يغلق متطلبان الحلقة. أولا، تحديث تقييم المخاطر: فالحادث يكشف غالبا عن خطر جرى الاستهانة به، بل عن خطر لم يحدد، ينبغي إعادة إدماجه في IPER. ثانيا، التحقق من الفعالية: هل ألغى الإجراء السبب فعلا؟ ويقاس ذلك بغياب التكرار، وبمراقبة ميدانية، وبمؤشرات. وعندما يمس الحادث تدبير حالات الطوارئ، تغذي هذه المراجعة أيضا التأهب والاستجابة لحالات الطوارئ (البند 8.2)، بتحيين السيناريوهات والوسائل والتمارين.
ثقافة الإنصاف والإبلاغ دون لوم
لا تنجح أي عملية من عمليات البند 10.2، مهما أُحسنت صياغتها، إذا لم يجر الإبلاغ عن الحوادث. وما يعيق الإبلاغ هو الخوف دائما تقريبا: الخوف من العقوبة، ومن العتاب، ومن أن يعد المرء مسؤولا. فالمنظمة التي تبحث عن مذنب بعد كل واقعة تحصل على نتيجة ميكانيكية: تختفي الحوادث الوشيكة من السجلات، لا لأنها توقفت، بل لأنه لم يعد يبلغ عنها. فيصبح النظام أعمى في اللحظة التي يظن فيها أنه يتحسن.
ثقافة الإنصاف تقلب هذا المنطق. فهي تميز بوضوح بين الخطأ النزيه، الذي يستدعي تعلما جماعيا، والمخالفة المتعمدة والمتكررة لقواعد السلامة، التي تستوجب معالجة أخرى. وتقر بأن معظم الحوادث تنشأ من ظروف تنظيمية، لا من خطأ فرد معزول. وتثمن من يبلغ بدل وصمه.
عمليا، ترتكز ثقافة إبلاغ سليمة على بعض المبادئ.
- جعل الإبلاغ بسيطا وسريعا. قناة في المتناول، ونموذج قصير، وإمكانية الإبلاغ عن حادث وشيك في لحظات قليلة.
- ضمان التغذية الراجعة. لا شيء يثبط أكثر من الإبلاغ في الفراغ. فبيان ما تم بشأن البلاغ يحافظ على الثقة.
- التواصل حول الدروس المستفادة لا حول الأخطاء. تقاسم الأسباب المكتشفة والإجراءات المتخذة، دون تعيين مذنب.
- إشراك الإطارات. فالمسؤول الذي يشكر على بلاغ حادث وشيك يبعث برسالة أقوى من أي ملصق.
يلتقي هذا المتطلب مع روح النظام المغربي، حيث توجد لجنة السلامة وحفظ الصحة وطب الشغل تحديدا لتنظيم حوار وقائي بدل البحث عن مسؤولية فردية. فالإبلاغ الكثير، والتحقيق الجاد، والتصحيح من الجذور: هي علامة على منظمة تتقدم، لا على منظمة تسير نحو الأسوأ.
للتأكد من أن عملية التحقيق لديكم، وإجراءاتكم التصحيحية، وقابليتكم للتتبع صامدة قبل تدقيق الاعتماد، تضع HEMC رهن إشارتكم شبكة التأهب لتدقيق ISO 45001، وهي قائمة تحقق مجانية لمراجعة متطلباتكم بندا بندا وتحديد فجواتكم قبل المدقق.
